Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєєг ойлгох
Хянахын тулд маш олон үсгээр бичсэнээр HMO, PPO, POS болон EPO эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний хооронд ямар ялгаа байгаа талаар та эргэлзэхгүй байна .
Үүнийг ойлгох нь маш хялбар арга бол эдгээрийн гол ялгаа нь тэдний ашигладаг сүлжээнүүд хязгаарлагдмал, уян хатан байдаг явдал юм. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ, эрүүл мэндийн тусламжийн өөрчлөлтийн улмаас ивээн тэтгэгчид өөрсдийн зардлаа бууруулах, гишүүдийг төлөвлөх, тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээг чангатгах, төлөвлөгөөг үр ашигтай зарцуулах арга замыг эрэлхийлэх төлөвлөгөөтэй байдаг.
Ийм учраас өөр өөр хувилбарууд байгаа бөгөөд эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний сонголт нь зардлын ялгааг гаргаж, сонголтыг мэддэг бол эрүүл мэндийн даатгалын боломжийн үнэтэй даатгалыг олж авахад тань туслах болно .
Бид та бүхний эндүүрэлийн тусламж үйлчилгээний талаархи бүх мэдээллийг эргэн харах болно. ЭМААБО, ППО, ПОС, ЭПОС-ийн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний гол цэгүүдийг тоймлон үзэх болно. Ингэснээр та ялгаатай байдал, менежментийн янз бүрийн төлөвлөгөө хэрхэн ажилладаг талаар ойлгох болно.
Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төлөвлөгөө юу вэ?
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь 20-р зууны сүүлчээр гарч ирсэн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний төрөл юм. Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєє нь бїлгийн эсвэл ажил олгогчийн аль нэг гишїїнд эрїїл мэндийн даатгалын бодлогыг хэрэгжїїлдэг. Бүлэг буюу ажил олгогч нь менежментийн төлөвлөгөөний ивээн тэтгэгч юм. Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєє нь тэтгэмж авагчдад (тєлєвлєгєєний гишїїд) тєлєвлєгєєний эрїїл мэндийн їйлчилгээ їзїїлэгч сїлжээнээсээ илїї тааламжтай, эсвэл хямд тєлбєртэй эмнэлгийн даатгалын їйлчилгээг хїргэхэд тусална.
Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєє нь эмч, эмнэлгийн їйлчилгээ їзїїлэгч, эмч нарыг сулжээний тївшинг сїлжээнд хамруулах боломжийг олгодог.
Тэдгээр нь уламжлалт төлбөрт үйлчилгээний болон нөхөн төлбөрт эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд өртөг зардал багатай хувилбар байдаг. Учир нь тэд гишүүдийн хувь хүмүүс, тэдгээрийн даатгалын төлөвлөгөө, зохион байгуулалттай тусламжийн сүлжээ хоорондын эмчилгээний зардлын санхүүгийн эрсдлийг хуваалцдаг.
1973 онд гаргасан ЭМЦБ-ийн тухай хууль батлагдсанаас 80-аад оны сүүлээр ихэнх Америкчууд эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдаж, АНУ-д эрүүл мэндийн даатгалын хамгийн алдартай даатгал болж чадсан юм.
Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєє нь уламжлалт тєлєвлєгєєнїїдээс ялгаатай бєгєєд гишїїд ихэвчлэн тєлєвлєгчийн ивээн тэтгэгч ивээн тэтгэгч эмч нарын сїлжээнээс "анхан шатны тусламж їйлчилгээ їзїїлэгч эмч" сонгох ёстой байдаг. Сүлжээний нэг хэсэг нь төлөвлөгөөний зардлыг бууруулахын тулд сүлжээний эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хүртэж байгаа үйлчилгээний хүртээмжийн давуу талыг төлөвлөгөөний гишүүдэд хангана.
Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєєний давуу талууд: ЭМЦБ, ТХХ эсвэл ПОС
Удирдлагын эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний төлөвлөгөө нь төлөвлөгөөний гишүүд, ивээн тэтгэгчдэд аль алинд нь үр өгөөж өгдөг.
- Эрїїл мэндийн тусламж, їйлчилгээний тєлєвлєгєєг удирдах гишїїд багасч, эрїїл мэндийн тусламж, їйлчилгээний хїртээмжийн баталгаатай байдаг
- Эрїїл мэндийн сїлжээний гишїїд харилцагчдынхаа тогтвортой байдлыг хангахад ашиг тусаа єгнє
- Төлөвлөгөө Гишүүд сүлжээндээ үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй ажиллахдаа илүү хялбар байдаг тул сүлжээний ажилтнууд болон эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөр тооцооны системтэй байдаг тул баримт бичгийг гаргах шаардлагагүй. ЭМД-ын төлөвлөгөө нь үүнийг хамгийн хялбар болгодог.
Эрїїл мэндийн нэгдсэн тєлєвлєгєєний янз бїрийн тєрлїїд: HMO, PPO, POS, EPO Тайлбарласан
Эрїїл мэндийн тусламжийн тєлєвлєгєє нь хуучин уламжлалт тєлбєр тєлєх тєлєвлєгєє шиг эрїїл мэндийн уламжлалт тєлєвлєгєєний хувилбар юм.
Өнгөрсөн хэдэн арван жилийн хугацаанд эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн даатгалын илүү өргөн сонголттой болсон нь эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардал өссөнтэй холбоотой. Таны төлөвлөсөн төлөвлөгөөний төрлүүд таныг эрүүл мэндийн үйлчилгээг хэрхэн яаж авахыг зааж өгснөөр тэдний талаар хэрхэн сурч, хэрхэн ажилладаг талаар тайлбарлах болно.
- Эрүүл мэндийн үйлчилгээний байгууллага (HMO)
- Эрх бүхий байгууллага (PPO)
- Үйлчилгээний цэгийн төлөвлөгөө (ПОС)
- Онцгой хангагч байгууллага (EPO)
Эрүүл мэндийн даатгал: Ашиглалтын төлөвлөгөөний сонголтуудын ялгааг ойлгох
Эрүүл мэндийн даатгал эсвэл Эрүүл мэндийн даатгалын хэд хэдэн төрлийн төрлүүд байдаг. Харамсалтай нь, ихэнх хүмүүс эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний сонголтыг харгалздаггүй тул ялгаатай байдал нь заримдаа төвөгтэй мэт санагдаж болох юм. Ихэнх хүмүүс татвараас чөлөөлөгдөх, зөөвөрлөх эсвэл эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын нөхцлийг ойлгохыг оролддог.
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний даатгалын төлөвлөгөө хэрхэн ажилладаг талаар ойлгох нь маш чухал юм. Ингэснээр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг авах шаардлагатай тохиолдолд таны төлөвлөгөөнд хэр их уян хатан байх талаар мэдэх боломжтой. HMO-ийн болон PPO-ийн давуу талууд байдаг боловч даатгалын төлөвлөгөөгөөр зохицуулагддаггүй Нөхөн олговрын эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө зэрэг бусад төлөвлөгөөтэй байдаг. Хэрэв та өөрийн компанийхаа ажилчдын тэтгэмжийн төлөвлөгөө, эсвэл таны эхнэр / нөхөр эсвэл хамтран амьдрагчийн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд өөрийгөө даатгуулах эсэхээ шийдэхийг оролдож байгаа бол ялгааг ойлгох нь ашигтай байж болно. Та эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээс татгалзах эсвэл эрүүл мэндийн даатгалын давхар даатгалын нэхэмжлэлийн талаархи эрүүл мэндийн даатгалын нэхэмжлэлийн талаархи мэдээллийг уншиж энэ сонголтыг илүү ихийг мэдэх боломжтой.
ЭМЦБ-ийн тодорхойлолт
Эрүүл мэндийн үйлчилгээний байгууллага буюу ЭМЦБ нь ажил олгогчид, бүлгүүдийг тусгайлсан эмч, эмнэлэг, клиниктэй хэлэлцэн тохиролцсоноор тэдний бүх ажилчид, гишүүдийн эрүүл мэндийн хэрэгцээг анхаарч халамжлах арга юм. Эдгээр тусгай үйлчилгээ үзүүлэгчдийг эмнэлгийн даатгалын төлөвлөгөөнд тусгасан хураамжийг багасгах зорилгоор ажилтныг ашиглах ёстой. ЭМД-ын төлөвлөгөөнд хамгийн бага уян хатан чанар байгаа боловч сүлжээнээс танд нэхэмжлэл гаргахад анхаарал тавьдаг тул хамгийн хялбар зарга мэдүүлэх боломжтой.
PPO-ийн тодорхойлолт
Эрх бүхий худалдан авагч байгууллага, эсвэл PPO нь эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд орсон гишүүдэд зардлыг багасгадаг. ЭМЦБ-тэй төстэй боловч ажилчид эсвэл гишүүд эмчлэгч эмээ сонгох боломжтой байдаг. Гишүүн нь гишүүн эсвэл гишүүн бус гишүүнийг сонгож болно.
ПОС-ын тодорхойлолт
Үйлчилгээний цэгийн төлөвлөгөө, эсвэл ПОС-ын хувьд гишүүд хямдралтай үнээр үйлчилгээ үзүүлэхийг зөвшөөрсөн өөрийн эмчийг сонгож болно. ПОС-д гишүүн нь эмч рүү шилжихийн өмнө сонгогдсон эмчийг гарц болгон ашиглах ёстой. Өөрөөр хэлбэл, ажилтан нь эрүүл мэндийн асуудалтай байх тохиолдолд ПОС эмч нь эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний хамгийн их ашиг хүртэхийн тулд эхлээд холбоо барих ёстой.
EPO-ийн тодорхойлолт
Онцгой үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээ буюу ЭПОС-тэй ажилтан эсвэл төлөвлөгөөний гишүүн нь сүлжээгээр ханган нийлүүлэгчдийг сонгож, анхан шатны тусламж үзүүлэгч эмчтэй ажиллах шаардлагагүй. Гэсэн хэдий ч, сүлжээнээс гадуурх аливаа үйлчилгээ нь огт хамаагүй байж болно.
ХАО, PPO, POS, EPO Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөний зардлын харьцуулалт
Хамгийн сайн уян хатан төлөвлөгөөтэй байгаа нь сүлжээний хэлэлцээрийн өмнөх хэлэлцээрийн өмнө хийгдээгүйгээс илүү үнэтэй байх магадлалтай. Төлөвлөгөөнүүд өөр өөр боловч гишүүдийн тоо, даатгалын компани болон бусад өвөрмөц нөхцлүүдтэй боловч ХАЁТ нь менежментийн тусламж үйлчилгээний хамгийн бага өртөгтэй байх бөгөөд PPO нь замын дунд байх ба ПОС нь ГММ , илүү уян хатан байдлыг хангаж өгдөг. Ямар ч тохиолдолд, ялангуяа ХЭАО-той холбоогүй сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлдэг бол эмнэлгээс гарсан зардлыг бүх халааснаас төлж болно гэдгийг санаарай. Сүлжээний бус гишүүн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчтэй уулзахын тулд та бүхэл төлөвлөгөөгөө өөрсдөө хийхгүй байхын тулд та өөрийн төлөвлөгөөгөө үргэлж залгах хэрэгтэй.
Ашигтай тусламжийн төлөвлөгөө аль нь хамгийн сайн бэ? HMO, PPO, POS эсвэл EPO
Удирдлагатай бүх асрамжийн төлөвлөгөө нь тэтгэмж, халамжийн зардлаас ихээхэн ялгаатай байдаг тул эрүүл мэндийн даатгал, эрүүл мэндийн даатгалын сонголтоо сайтар судлах, нөхцөл байдалдаа тохирох хамгийн сайн бодлого олохыг хичээдэг. Хэрэв та анхан шатны эмчтэй болмоор байна уу? Таны тусламжийг зохицуулахыг хүсч байгаа бол HMO төлөвлөгөө таны хайж байгаа зүйл байж болно. Хэрэв та маш олон мэргэжилтнүүдийг олж хардаг бол, анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмнэлгээр явахыг хүсэхгүй бол PPO төлөвлөгөө эсвэл ПОС танд илүү сайн ажиллах болно. PPO буюу ПОС-ын төлөвлөгөө нь илүү уян хатан байдлаас шалтгаалан халаасны зардлаас өндөр байж болох бөгөөд мэргэжилтэн эмчид хандах эсвэл сүлжээнээс гадуур эмнэлгийн тусламж авахад илүү их мөнгө төлөх болно гэдгийг санаарай.
Medicaid ба эрүүл мэндийн тусламжийн төлөвлөгөө
Эрүүл мэндийн үйлчилгээ, эрүүл мэндийн төлөвлөгөө боловсруулагдсан тул зарим муж улсын хувьд Medicaid Managed Care төлөвлөгөөг санал болгодог. Та улсынхаа Medicaid хөтөлбөрийн талаар илүү ихийг мэдэж авч болох бөгөөд энэ нь улсын даатгалын комиссын ажлын албатай холбоо барьснаар менежментийн арчилгаа сонголтыг санал болгодог эсэх.