Хамтран төлбөр хийх, хасалт хийх болон эрүүл мэндийн даатгалын бусад бодлогын үндэс хэрхэн ажилладаг талаар
Эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын үндсийг ойлгоход нь тусална уу
Эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын нэр томьёо, бодлогын нөхцөл байдал нь эргэлзээтэй байж болох бөгөөд энэ нь тодорхойлолт, жишээн дээр дурдсан эрүүл мэндийн даатгалын хамгийн их нэртэй үгсийн жагсаалтыг энд оруулаад дараа нь "Энэ нь юу гэсэн үг вэ? Эсрэг даатгалын бодлогын нөхцөл эсвэл нөхцөл байдлын талаар та энд хариултаа авлаа.
ЭМД-ын бодлогын нэр томъёоны тодорхойлолт
Эрүүл мэндийн даатгалын нийтлэг зардлын жагсаалтыг доор үзүүлэв. Хүн бүр эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний талаар илүү сайн ойлгоход нь тусалдаг.
Манай хурдан жагсаалтаас илүү дэлгэрэнгүй мэдээлэл авахыг хүсвэл, та линкүүд дээр дарж, нэр томъёо бүрийн талаар гүнзгий мэдээлэл авах боломжтой.
Хамтын даатгалын тодорхойлолт
Хамтарсан даатгал гэдэг нь даатгуулагч болон даатгалын компаний тогтоосон эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардлыг хуваан хариуцдаг. Энэ нь хасагдах зардлын төлбөрийн хувь юм. Даатгалын даатгалыг ихэвчлэн хуваах хэлбэрээр илэрхийлдэг бөгөөд даатгуулагч тодорхой хувийг төлдөг ба даатгалын компани үлдсэн хувийг төлдөг. Хамгийн нийтлэг даатгалын хуваагдал нь 80/20. Энэ нь даатгалын компани үйл ажиллагааныхаа 80% -ийг төлөх бөгөөд даатгуулагч нь бусад 20% -ийг төлөх шаардлагатай болно гэсэн үг юм. Хамтын даатгалын заалт нь даатгалын компани тэтгэмжийг төлж эхэлснээс өмнө даатгуулагчийн төлөх даатгалын хэсэг болох татвараас чөлөөлөгдөхтэй холбоотой байж болохгүй.
Хамтын даатгал хэрхэн ажилладаг тухай жишээ: Мэри 80/20 даатгалын заалттай байдаг. Тэрбээр зардлын 20% -ийг төлж, даатгалын компани түүний 80% -ийг нөхөн төлнө.
Хамтарсан даатгал хэрхэн хамтран ажиллах вэ?
Даатгалын хамт даатгалыг хэрхэн яаж ажилладаг вэ? Жишээ нь: Та нийт зардлын дүнг хасч хасна. Таны үлдсэн дүн нь хамтарсан даатгалын заалтыг хэрэглэх болно. Жишээлбэл, та $ 200 хасагдах $ 200 эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлтэй, 80/20 даатгалын заалттай бол $ 1.000 үлдсэн эмчилгээний үнэ ($ 1200) хасагдахаас бага ($ 200) хасна.
80/20 даатгал дээр тулгуурлан 20% ($ 200), даатгалын компанийн эрүүл мэндийн тэтгэмжийн төлөвлөгөө 80% ($ 800) хамрах болно. Өдрийн эцэст та $ 400 төлж, эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг $ 1200-ын нийт зардлыг нөхөхийн тулд 800 $ төлдөг.
Тэтгэмжийг зохицуулах тодорхойлолт
Тэтгэмжийн зохицуулалт нь янз бүрийн эх сурвалжаас эрүүл мэндийн даатгалын тэтгэмж авах боломжтой бол эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь янз бүрийн нөхөн төлбөрийг хянаж, дараа нь төлбөрийг зохион байгуулна. Хэрэв зөвхөн эрүүл мэндийн даатгалын зөвхөн нэг эх үүсвэр байгаа бол тэтгэмжийн зохицуулалтыг хэрэгжүүлээгүй тохиолдолд "зохицуулах" өөр эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгүй байна.
Тэтгэмжийн зохицуулалтын жишээ
Жишээ 1: Ашиг хүртэгсдийн зохицуулалт, жилийн дээд хязгаарыг зохицуулах
Мэригийн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө нь физик эмчилгээнд жилд 1000 $ хүртэлх хугацаанд төлдөг бөгөөд түүний нөхөр Жонатаны төлөвлөгөөнд мөн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний дагуу Мэридын хамрах хүрээг багтаасан ажил нь $ 500 хүртэл төлдөг. Мэри хоёр төлөвлөгөөтэй. Энэ тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын компани үйлчилгээ тус бүрийн тодорхой хэсгийг төлдөг эсэхийг баталгаажуулахын тулд тэтгэмжийг зохицуулна. Нэг төлөвлөгөөгөө дуусгаад жилийн хязгаарыг даван туулсан Мариа Жонатаны төлөвлөгөөний дагуу хамрагдах боломжтой хэвээр байна.
Жишээ 2: Тэтгэмж ба хамтын даатгалын зохицуулалт
Мэригийн анхан шатны эрүүл мэндийн даатгалын тээвэрлэгч нь шүдний эмчилгээний 80/20 даатгалын заалттай байдаг. Жонатаны төлөвлөгөөний дагуу давхар даатгал хийдэг тул үндсэн тээвэрлэгч нь түүний даатгалын зардлын 80 хувийг төлж, үлдсэн 20 хувийг эрүүл мэндийн даатгалын хоёрдогч үйлчилгээ үзүүлэгчээс (Johnathan's plan) авах болно. Хоёр төлөвлөгөөний ач тусыг зохицуулахын ачаар тэр хоёр халааснаасаа юу ч төлдөггүй.
Жишээ 3: Ашиг хүртэхгүй байх давуу талыг зохицуулах
Мэригийн анхны эрүүл мэндийн даатгалын даатгагч нь 80/20 даатгал, түүний хоёрдогч даатгагч нь Johnathan.s-ийн ажил нь 80/20 даатгалын заалттай байдаг. Мэригийн төлөвлөгөөг 80% төлөөд дараа нь хоёрдогч тээвэрлэгч нь зөвхөн 80% -ийн төлбөр төлж байсан тул тэнцвэрийн төлбөрийг төлөхгүй.
Хэрэв Мэригийн гол тээвэрлэгч 50/50 даатгалтай, Жонатаны төлөвлөгөө 80/20 даатгалтай бол тэтгэмжийн зохицуулалт нь Мэригийн төлөвлөгөөний 50% -ийг төлөх бөгөөд үлдсэн 30% -ийн төлбөрөөс Жонатаны эрүүл мэндийн даатгал (эсвэл эрүүл мэндийн даатгалын хоёрдогч даатгалын үйлчилгээ үзүүлэгч). Мэри нийт давхардсан тоогоор 80% хүртэл үргэлжлэх бөгөөд үр ашгийн давхардал байхгүй болно.
Хамтран төлбөр хийх тодорхойлолт
Хамтарсан төлбөр гэдэг нь тодорхой эмнэлгийн үйлчилгээ авах үед төлөх шаардлагатай тогтмол дүн юм. Эрүүл мэндийн даатгалын бодлого нь аль төрлийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хамтран төлөхийг шаарддаг. Хамтран төлбөр хийх нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөнд хамрагдах бүх үйлчилгээнд хамаатай байдаггүй тул яагаад та өөрийн бодлогын талаархи мэдээлэлтэй танилцах, бүрэн дүүрэн эсвэл хэсэгчлэн ямар зардлаа төлөхийг мэдэж байх хэрэгтэй. Хамтран төлбөр хийх нь эмчийн үзлэг, эмийн жороор худалдан авахтай холбоотой байдаг. Зарим хүмүүс хамтарсан төлбөрийг хасагдахтай адил гэж үздэг боловч хамтдаа төлж, хасагдах ажил өөр өөр байдаг.
Эрүүл мэндийн даатгалын хураамжийг хасах тодорхойлолт
Даатгагдаагүй нь эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн зардлыг нөхөхөөс өмнө даатгуулагчид төлдөг мөнгөний хэмжээг хэлнэ.
Эрүүл мэндийн даатгалын хураамжийн жишээ
Жон өөрийн бодлогын шүдний тэтгэмжийн хэсэгт $ 50 хасагдах боломжтой. Түүний төлбөр нь 475 доллар бөгөөд даатгалын компанид нэхэмжлэл гаргах үедээ түүнийг $ 50-ын анхны $ 50 хариуцах учир түүнийг $ 425-д нөхөн төлдөг. Сарын дараа тэр шүдний эмчтэй дахин уулзаж ярилцах болно. Энэ нь түүнийг өөр нэг доллараар 475 доллараар үнэлдэг. Гэсэн хэдий ч тэрээр жилийн хасагдах зардлыг төлсөн учраас тэд түүнийг 475 доллараар нөхөн төлдөг. Энэ жишээ нь хамтарсан даатгалын шимтгэлийг харуулах зорилготой тул хамтын даатгалыг харгалздаггүй. Дуусгавар болсны дараа шинэ бодлогыг хэрэгжих хүртэл дахин хэрэглэх боломжгүй болно.
Депозитикууд нь эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын дагуу бүх төрлийн нөхөн олговор авахад хамаарахгүй бөгөөд ижил бодлогын хамрах хүрээнээс ялгаатай байж болно. Жишээ нь, хүн хараа хяналтаас хасагдах боломжтой боловч $ 50 хасагдах шүдний эм, эмэнд хасагдахгүй. Дотоодод хасагдах дүнг ихэвчлэн жилийн дүн гэж тодорхойлдог тул бодлогыг шинэчилсэн тохиолдолд хасагдах дүн нь дахин хүчин төгөлдөр болно. Зарим үйлчилгээ, эмчтэй уулзахтай адил, татвараас хасагдах боломжтой байх ёстой. Ихэвчлэн тусдаа хувь тус тусдаа хасагдах дүн ба нийт гэр бүлээс хасагдах дүн юм.
Хос хамрах хүрээ
Хос хамрагдалт гэдэг нь эрүүл мэндийн хоёр даатгалын төлөвлөгөө, эсвэл шүдний эмч зэрэг эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд хамрагдана. Хүнийг эрүүл мэндийн даатгалын хоёр төлөвлөгөөнд хамруулж болох боловч тэдний нэг нь гол төлөв анхан шатны эмч болно. Анхан шатны коллеж нь даатгалд хамрагдсан гол даатгал юм. Анхан шатны тээвэрлэгч нь таныг эрүүл мэндийн даатгалын компани бөгөөд таныг анхан шатны сургалтанд хамруулдаг. Эхний үйлчилгээ үзүүлэгч нь үр ашгийг зохицуулахын тулд үр ашгийг уялдуулах гол үүрэгтэй хүнийг ялгаварлах нь чухал байдаг. Хэрвээ хүн нэгээс дээш тэтгэмжийн төлөвлөгөөнд анхдагч кредиттэй бол, даатгагч бүр төлөх дарааллыг тогтоохын тулд тэтгэмжийн зохицуулалтын дор дүрэм журмыг мөрдөнө. Үзнэ үү: Жишээ нь: Ашиг тусыг зохицуулах.
Хос Хамралтын давуу тал
Дээрх жишээ 3-т үзүүлснээр, хэрэв хүн хоёр эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд хамрагдсан бол тэдгээр нь олдох болно. Учир нь, анхдагч тээвэрлэгч төлбөр төлөхөө больсон, жишээлбэл, хамтран даатгалын заалттай бол хоёрдогч тээвэрлэгч нь орж ирж, төлж болно. ялгаа. Энэ нь цалин хөлсгүй төлбөр төлөхгүй бөгөөд энэ нь асар том давуу тал юм.
Үл хамаарах тодорхойлолт
Үл хамаарах зүйлүүд нь даатгалын бодлого хамрахгүй.
Нигүүлслийн хугацаа
Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хугацаа гэдэг нь даатгалын даатгалыг хүчингүй болгох эсвэл хүчин төгөлдөр бус гэж тооцохоос өмнө даатгалын компанийг эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг төлөх бодлогыг эзэмшигчид өгөх хугацаа юм. Эрүүл мэндийн даатгалын бодлого бүр өөр өөр байх ёстой бөгөөд гэрээний нөхцлүүдийг сайтар шалгаарай. Даатгалын компани шимтгэл төлөх хүртэл нигүүлслийн төлбөрийг нэхэмжлэхдээ нэхэмжлэлийн төлбөрийг суутгаж болно.
ObamaCare Grace Period
AMA-ийн дагуу Обамачар буюу Эрүүл мэндийн Боломжийн Эрүүл Акт (АТГ) дор эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг бүрэн төлөөгүй, эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг бүрэн төлөөгүй хүмүүст наад зах нь нэг сар тэдний бодлого. Хэрэв тэд шимтгэлийн 90 хоногийн хугацаанд шимтгэлээ бүрэн төлөөгүй бол энэрэнгүй хугацааг эхний сарын сүүлчийн өдөр нь буцааж болно. Хэрэв тэд төлбөрөө төлж дуусахаас өмнө хоёрдогч, гуравдахь сарын дотор нэхэмжлэлийн хугацаа дуусахаас өмнө эрүүл мэндийн даатгал нь төлбөрийг бүрэн төлөгдөх хүртэл нэхэмжлэлийн төлбөрийг суутгаж болох юм бол бүрэн төлбөрийг хүлээн авсны дараа төлбөрийг төлнө энэрэнгүй үедээ. Гэсэн хэдий ч энэхуу телбер нь буþу энэхуу телберийн хугацаа дуусахаас емне телберийг хийх ёстой эсвэл нэхэмжлэлийн шаардлагыг хучингуй болгож болно.
Амьдралын хамгийн их утга
Энэ нь эрүүл мэндийн даатгалын төлбөрийг бүхэлд нь төлөх хамгийн их мөнгө юм. Амьдралын насан туршийн хамгийн дээд хэмжээ болон гэр бүлийн амьдралын хамгийн дээд хэмжээг анхаарч үзээрэй.
Халаасны гаднах тодорхойлолт
Халааснаас даатгуулагч хувийн зардлыг хэлнэ. Халаасны зардлын хувьд төлбөр тооцоо, зоос, эсвэл хасагдах дүн хэр их байхыг харуулж болно. Түүнчлэн, жилээс хэтрүүлэлгүй жилийн хэрэглээ гэсэн нэр томъёог ашигласан тохиолдолд даатгуулагч даатгалын шимтгэлийг эс тооцвол бүтэн жилийн туршид халааснаасаа хэчнээн төлөх ёстойг хэлнэ.
Урьдчилсан нөхцөлийн тодорхойлолт
Одоогийн нөхцөл байдал нь даатгуулагчдын даатгалын бодлогоос өмнө даатгуулагчид байсан эрүүл мэндийн нөхцөл юм. Зарим төлөвлөгөө нь одоо байгаа нөхцөл байдлыг хамрах бөгөөд зарим нь тэднийг бүрэн хасах болно. Урьдчилж болзошгүй нөхцөл байдал нь зарим тохиолдолд тэдгээрийг хамрагдахаас өмнө хүлээх хугацаагаар, зарим тохиолдолд бүрэн хасагдана.
Хугацаа тодорхойлох тодорхойлолт
Энэ бол эрүүл мэндийн тодорхой даатгалыг нөхөх хүртэл хүлээх цаг болжээ.