HMO, PPO, эсвэл POS? Аль төлөвлөгөөг та зөв тодорхойлохыг хэрхэн тодорхойлох.
Та ямар бүлэг эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг ажил олгогчоосоо сонгох талаар шийдвэр гаргахад тулгарч байна уу? Та гурван тохируулсан мэндийн төлөвлөгөөг сонгох сонголттой байж болно - ЭМААН, ТПO, эсвэл ПОС. Эдгээр бүх төлөвлөгөөнүүд нь эрүүл мэндийн цогц тусламж үйлчилгээг хамардаг хэдий ч эдгээр төлөвлөгөөнүүд тус бүрт ялгаатай хүчин зүйлүүд байдаг. Та эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө гаргахаасаа өмнө хүн бүрийн өргөлтэй танилцах хэрэгтэй.
Таны сонгож авсан төлөвлөгөө таны хувийн хэрэгцээ, эрүүл мэндийн байдал, санхүүгийн асуудлыг харгалзан үзэх ёстой.
Эрүүл мэндийн үйлчилгээ (HMO)
Эрүүл мэндийн менежментийн байгууллага (HMO) нь газар зүйн тодорхой бүс нутагт сайн дурын ажилтан бэлтгэх урьдчилсан төлбөрт эрүүл мэндийн цогц үйлчилгээг үзүүлдэг систем юм. ЭМЦБ урьдчилан сэргийлэх, эрүүл амьдралын хэв маягийг онцолж байна.
Мэргэжлийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сонголт
ЭМЦБ нь цалинтай эмч, ажилтан, гэрээт эмч, эмнэлэг болон бусад эмнэлгийн мэргэжилтнүүдээр дамжуулан хамрах хүрээг санал болгодог. Гишүүд (өвчтөн) нь ГМЭ-тэй холбоотой үйлчилгээ үзүүлэгчдээс тусламж авах шаардлагатай. Олон тооны HMO нь харьцангуй хязгаарлагдмал газарзүйн бүсэд, жишээлбэл хотын бүс нутаг гэх мэт. Хэрэв та ГММ-ийн тодорхой байршлын бүсээс гадна эмчилгээ хийх шаардлагатай бол гагцхүү онцгой байдлын үед л хангах болно.
Халаасны зардлууд
ЭМД-ын сан нь хасалт, засан хүмүүжүүлэх үйл ажиллагаанаас үл хамааран сар бүрийн тогтмол үнийг санал болгодог.
Бусад төрлийн төлөвлөгөөнд сарын хураамжийг төлдөг боловч бүх үйлчилгээ үзүүлэгчид үйлчилгээ үзүүлсний төлөө төлдөг. ЭМЦБ нь үйлчилгээ үзүүлэгчид шууд төлбөр төлдөг бөгөөд зарим тохиолдолд үйлчилгээ үзүүлэгчид офисын айлчлал хийхэд бага хэмжээний төлбөр хураан авч болно.
Зардлын хяналт
HMO урьдчилан сэргийлэх эмчилгээг онцлон тэмдэглээд эмч нар "хэт их" шинжилгээ, эмчилгээ хийх сонирхолгүй байдаг.
Зарим тохиолдолд эмч, эмнэлгийн бусад мэргэжилтнүүд нь ЭМД-ын байгууламжийг зардал хэмнэлттэйгээр ажиллуулж байвал шагнал урамшуулал авдаг. Зарим зардлыг амбулаторийн аргаар хийж, өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх замаар зардлыг багасгахад онцгой анхаарч байна.
Гарчигч нар
Түүхээс харахад ХАМО тус бүрт "хаалгач" гэдэг хүнийг томилдог бөгөөд энэ нь ихэвчлэн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч эсвэл магадгүй ажилтан гишүүн байдаг. Саяхан зарим ХАМО иргэд нь сүлжээний мэргэжилтэнтэй шууд холбоо тогтоох боломжийг олгодог. Энэ даацын ажилтан нь даатгуулагчийн тусламжийг зохицуулж, даатгуулагчид хэзээ, мэргэжилтэн дээр очиж шийдэж, эмнэлэгт хэвтэх эсэхийг шийдвэрлэнэ.
PPACA захиалагч нь Гарц хянагчаа сонгохыг зөвшөөрөхийг шаарддаг.
Урьдчилан сэргийлэх арчилгаа
ЭМЦБ нь дархлаажуулалт, байнгын бие махбодийн бүрэн хамрах хүрээг багтаасан урьдчилан сэргийлэх тусламжийг онцлон тэмдэглэдэг.
Нэхэмжлэлийн үйл явц
Бүх төлөвлөгөөний үйлчилгээ үзүүлэгчид гэрээт үйлчилгээг гүйцэтгэх үедээ төлбөртэйгээр HMO-тай шууд харьцдаг. Олон тохиолдолд, ЭМДБ үйлчилгээ үзүүлэгчийг ажиллуулдаг тул нэхэмжлэлийн шаардлагагүй. HMO нь янз бүрийн хэлэлцээрийн аргаар аутсорсинг үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагуудыг төлдөг.
Илүү сайн ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (PPOs)
Эрх бүхий үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагууд нь уламжлалт анхан шатны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнтэй төстэй байдаг бөгөөд PPO нь бага зардлаар эрүүл мэндийн "давуу эрх бүхий үйлчилгээ үзүүлэгч" -тэй гэрээ байгуулахаас өөр аргагүй байдаг.
Тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөрт үйлчилгээ үзүүлдэг. Төрийн байгууллагууд нь ТХХТ болон даатгалын компаниуд ихэнх ТХХБ-ийг эзэмшдэг.
Мэргэжлийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сонголт
ТХХТ-ийн үр ашгийн бүтэц нь уламжлалт анагаах ухааны томоохон төлөвлөгөөтэй маш төстэй юм. Эмч, эмнэлгүүдийн эмч, сувилагч гэх мэт сүлжээний үйлчилгээ үзүүлдэг сүлжээ байдаг боловч даатгуулагчид тусламж үйлчилгээ авахын тулд сүлжээнээс гадуур гарах боломжтой байдаг. Гэсэн хэдий ч, даатгуулагч нь сүлжээнээс гадуур явж байгаа бол даатгуулагчид халаасны зардлаа өндөр үнээр хүлээж байх ёстой.
Баталгаажуулалтын шаардлага
PPO нь эмнэлэгт хэвтүүлэхээс өмнө PPO-ээс зөвшөөрөл авах шаардлагатай байдаг, хэвтүүлэн эмчлэх журам гэх мэт.
Халаасны зардлууд
Даатгуулагч нь PPO-ийн гишүүнээр сар бүр тогтмол төлбөр төлнө. Үүнээс гадна, төлбөрийн данс, coinsurance, хасалт зэрэг нь норматив юм.
Даатгуулагч нь сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчид очиж байгаа бол, төлбөрийн чадвар, магадгүй хамтран төлж барагдуулах, хасалт хийх нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн батлагдсан жагсаалт дотроос эмчилгээнээс өндөр байх болно.
Урьдчилан сэргийлэх арчилгаа
Сүүлийн жилүүдэд ТХХ нь урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг нэмэгдүүлж байгаа боловч тэдгээр нь ерөнхийдөө ХАМО төлөвлөгөөгөөр бүрэн дүүрэн биш юм.
Нэхэмжлэлийн үйл явц
Сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчид үйлчилгээ үзүүлдэг бол үйлчилгээ үзүүлэгчид PPO-тэй холбоотой нэхэмжлэл гаргах болно. Хэрэв үйлчилгээ үзүүлэгчид
Сүлжээнээс гадуур байдаг, даатгуулагч нь нэхэмжлэлийн дагуу хариуцлага хүлээх үүрэгтэй байж болно. Гэхдээ үйлчилгээ үзүүлэгч нь даатгуулагчаас шууд нэхэмжлэл гаргах эрх олгож болно.
Үйлчилгээний цэгийн цэг (ПОС)
Үйлчилгээний цэгийн төлөвлөгөө (POS) нь HMO ба PPO-ийн эрлийз юм. ПОС-ын хамгийн түгээмэл хэлбэр бол "нээлттэй HMO" бөгөөд HMO-ийн гишүүд HMO сүлжээнээс гадуур орших бөгөөд илүү их хэмжээний төлбөрийн чадварын хувийг эзэлдэг. Хамгийн бага ПОС бол "ХАБЭА-н хаалгач PPO" бөгөөд гишүүд нь сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглах зэрэг PPO шиг ажилладаг боловч анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч нь Гарцын хянагч болдог.
Мэргэжлийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сонголт
ПОС-ын аль ч төрлийн төлөвлөгөөнд даатгуулагчид тусламж үйлчилгээ авахын тулд сүлжээнээс гадуур гарах боломжтой. Гэсэн хэдий ч, даатгуулагч нь сүлжээнээс гадуур явж байгаа бол даатгуулагчид халаасны зардлаа өндөр үнээр хүлээж байх ёстой. Гарцын хянагч нь төлөвлөгөөний гадна мэргэжилтнүүдэд хандах хандалтыг хязгаарлаж болно.
Баталгаажуулалтын шаардлага
ПОС-ын төлөвлөгөө нь ихэвчлэн эмнэлэгт хэвтэхийн өмнө PPO-ээс зөвшөөрөл авах, хэвтүүлэн эмчлэх журам гэх мэт.
Даатгуулагчид төлөх зардал
ЭМААБО болон ТХХТ-ийн хослолоор ПОС-ын үйлчилгээ үзүүлэгчид сар бүр шимтгэлийг гишүүддээ төлдөг, мөн түүнчлэн сүлжээний эмч нарт очдог. Тодорхой төлөвлөгөөтэй уялдуулан хасалт хийж болно. Сүлжээний үйлчилгээ эрхлэгчдийн гадуурх сүлжээнд холбогдох боломжтой.
Урьдчилан сэргийлэх арчилгаа
ПОС нь урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг багтаах боловч ПОС-ын төлөвлөгөөний төрлөөр өөр өөр байх болно.
Нэхэмжлэлийн үйл явц
Сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчид үйлчилгээ үзүүлдэг бол үйлчилгээ үзүүлэгчид PPO-тэй холбоотой нэхэмжлэл гаргах болно. Хэрэв үйлчилгээ үзүүлэгч нь сүлжээнээс гадуур байгаа бол даатгуулагч нь нэхэмжлэлийг гаргах үүрэгтэй байж болно. Гэхдээ үйлчилгээ үзүүлэгч нь даатгуулагчаас шууд нэхэмжлэл гаргах эрхтэй болно.
Кобра
COBRA нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөнд нийцдэггүй боловч "шаардлагад нийцсэн үйл явдал", COBRA, 1985 оны нэгдсэн эвслийн төсвийн зохицуулалтын тухай хуулийг дагаж мөрдөж байгаа хүмүүсийг ажилд авах, даатгал, даатгалын шимтгэлгүй, 36 сар хүртэл байх.
Шаардлагатай арга хэмжээнээс хамааран даатгал 18-36 сараас үргэлжлэх боломжтой. Чанарын иймэрхүү үйл явдлууд нь:
- Нийт ажил эрхлэлт (18 сар) -аас бусад ажил эрхлэлтийг дуусгавар болгох.
- Ажилчдын ажлын цагийг багасгах нь хамрах хүрээг хамрах боломжгүй болно.
- Ажилтны эрүүл мэнд, гэр бүл салалт, хууль эрх зүйн салалт, эсвэл Эмийн сантай холбоотой эрх ашгаас шалтгаалан даатгалд хамруулах зэргээс хамаарна.
- Ажил эрхэлж буй хүүхдүүдийн хараат байдалд орсон байдал алдагдсан (жишээлбэл, насны хязгаарт хүрсэн түвшин)
Хэрэв шаардлага хангасан үйл явдал тохиолдсон бол дараах хүмүүс нь бүлгийн үргэлжлэлийг үргэлжлүүлэх эрх бүхий тэтгэмж авагчид болно:
- Хамрагдсан ажилтан
- Хамрагдсан ажилтны эхнэр / нөхөр
- Хамрагдсан ажилчдаас хамааралтай хүүхдүүд
- Ажил олгогчид дараахь ажилчдад үргэлжлүүлэн хамрагдах шаардлагагүй:
- 20-оос цөөн ажилчинтай ажил олгогч
- Сүмүүд
- Төрийн албан хаагчид
Баталгаажсан ажилтан нь 2 өдрөөс хойш 60 хоногийн хугацаанд COBRA-ийн дагуу үргэлжлүүлэн хамрагдах эрхийг сонгож болно.
- Тухайн хүний хамрах хүрээ нь дуусгавар болсон буюу
- Төлөвлөгөөний администратор нь хүлээн авагчийн үргэлжлүүлэн хамрагдах эрхийг хүлээн авагч талыг мэдэгдсэн өдөр
Төлөвлөгөөний администратор нь шаардлага хангасан үйл явдлын талаархи мэдлэгийг 14 хоногийн дотор мэдэгдэх боломжтой бүх ашиг хүртэгчдэд мэдэгдэх шаардлагатай. Шаардлагатай үйл явдал тохиолдоход ажил олгогчдод мэдэгдэх 30 хоногийн хугацаа олгоно. COBRA-ийн сонгуулийн хугацаа нь шаардлага хангасан үйл явдлын огнооноос эхэлж, хүлээн авагч нь мэдэгдэл хүлээн авснаас хойш 60 хоног өнгөрч байх ёстой.
Та бүлгийн эмчилгээний ямар бүлэгт хамрагдахыг бодож байна уу? Гэрийн даалгавраа хийж, төлөвлөгөөнд юу багтсаныг ойлгоорой.
Тодруулга: Энэ мэдээллийг зөвхөн мэдээллийн зориулалтаар танд өгч байна. Хөрөнгө оруулалтын зорилтууд, эрсдлийн хүлээлгэх болон санхүүгийн тодорхой нөхцөл байдалд хөрөнгө оруулагчдын хувьд тохиромжгүй байж болох юм. Өнгөрсөн үйл ажиллагаа нь ирээдүйн үр дүнг харуулахгүй юм. Хөрөнгө оруулалт хийх нь эрсдэлийг удирдаж болох эрсдэлийг хамардаг. Энэ мэдээлэл нь таны хийж болох аливаа хөрөнгө оруулалтын шийдвэр гаргах үндсэн зорилго болохгүй. Хөрөнгө оруулалт / татвар / үл хөдлөх хөрөнгө / санхүүгийн төлөвлөлт хийх шийдвэр гаргахаасаа өмнө өөрийн хууль ёсны, татвар, хөрөнгө оруулалтын зөвлөхтэй байнга зөвлөлдөнө.